解决方案
新贝博竞彩区域性电子病历共享方案

区域性电子病历解决方案

(详细的解决方案可联系:0551-3841381)

一、 区域电子病历总体设计

1. 设计原则

卫生部的关于区域性信息化建设的目标是实现从电子病历走通公共卫生的业务链,这就要基于每一个临床个案信息数据的都要被统计和调用,而被运用的数据越广泛、越全面,达成的目标就越圆满。数据的起始点是电子病历,凡以病人个体为对象的临床诊疗,都可以通过临床信息系统会产生相关数据,其范围应该包括:门急诊、住院、社区医疗、农村医疗,乃至民营诊所等等。但无论哪一个层级的电子病历,都需要考虑如何把每一个个体病患与诊疗信息整合到国家卫生信息体系中去。唯其如此,每一个患者的信息才能不但有利于个体健康目的,而且能够实时应用于公共健康目的。卫生部饶克勤主任曾指出区域公共卫生的建设要求是“统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、使用便捷、实时监管”。
在综合我国区域信息化建设的情况和建设过程中存在的问题基础上,我们设计的区域电子病历方案是:
基于Xml结构化存储的B/S架构的‘智能化、标准化、网络化、分布化’的区域电子病历,实现电子病历的区域性共享建设。
该方案以卫生部的《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》作为系统建设的外部结构框架,“以病人为中心、以电子病历为核心、以临床医生诊疗为基础、以促进临床质量持续改进为目标,覆盖患者整个诊疗过程中的所有医疗业务” 作为系统建设的内在核心目标,采用B/S架构,实现区域内各医疗结构之间的信息交换和共享。框架具有刚性特征,静态覆盖每一个患者的疾病和诊疗事件;目标具有柔性特征,动态落实到每一个患者的疾病过程和诊疗过程。
如果用软件程序具体实现临床系统,过程描述是可以按时间切分的。如果给每一个切分开的时间描述一个全框架事件,所占用的计算机空间和时间会直接拖累系统整体性能。按照增长规律,信息化条件下对疾病的观察点、诊疗的干预点、数据的记录点,均将会与日俱增,而当前企业尚不具备先建立原型,再做大量实验的人、财、物条件,所以企业多半是靠预见性来判别未来状况下的整体性能。这是一个非常需要智慧的难题。如果我们现在就想着简单地挥霍硬件技术资源是不容易支撑长远目标的,还是要靠软件技术化解未来数据空间几何级数增长的可能。而该方案开发的技巧在于:置刚性框架(标准)于系统,使其相当于描述协议;每一个疾病和诊疗过程的描述并不背负一个框架外壳,而是采用标准数据进行实际大小的柔性描述,达到符合标准、突出要点、消除冗余、便捷使用的目的。

2.  设计要求

2011卫生部最新印发《电子病历系统功能规范(试行)》中指出,电子病历系统与区域医疗信息系统对接功能要包含以下功能要求:
 1.提供与区域医疗信息系统共享本系统电子病历的功能。
  2.提供公立医院与基层卫生服务机构的信息系统对接功能。
与居民电子健康档案信息系统对接功能包含以下功能要求:
  1.提供与居民电子健康档案信息系统共享本系统电子病历的功能。
  2.提供与居民电子健康档案信息系统对接,经授权后可以实时调用患者有关居民电子健康档案信息。
与新农合信息系统对接功能包含以下功能要求:
提供与新农合信息系统对接,因医疗费用结算审核需求,经授权后可以定时调用本系统电子病历的功能。
区域性电子病历建设要求:
信息互通共享:方便各类业务数据的采集、传递、存储和使用管理,促进和达到信息互通共享,使医护人员、决策者、管理者能及时准确地处理相关的业务,
获取所需的信息,提高工作效率。
提高医疗质量:对区域医院的医疗质量进行标准化的过程管理,避免或减少医疗差错,提高医疗质量,保障医疗安全,促进临床医疗水平的提高,增加病人的
满意度。
优化业务流程:对区域医院的业务流程进行优化和整合,使区域医院的业务流程规范化标准化,提高管理效率。
提升服务水平:缩短病人在院时间,缓解医院“三长一短”,全面提升医院管理水平, 增强医院市场竞争力,获取良好的社会和经济效益。
强化过程监控:实现临床诊疗方面的环节质量控制,有利于区域医院业务管理的有效监控,帮助管理者和决策者实动态了解医院运行状态,及时发现、解决医
疗质量、管理和服务中的问题。
支持管理决策:通过对数据的挖掘和分析处理,有效管理信息资源,帮助管理者进行科学的管理决策,帮助医生进行基于循证的医疗决策和医疗计划的制定,
并支持临床应用科研教学的开展等。

3.  设计参考的标准

1)     《中国电子病历标准(CHINA EHR)》
2)     《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》
3)     《基于健康档案的区域卫生细心系统建设技术方案》
4)     《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》
5)     《病历书写规范》
6)     《医疗机构病历管理规定》
7)     《医疗护理技术操作常规》
8)     《中医病症分类与代码》
9)     《电子病历书写基本规范》
10)   《中医电子病历书写基本规范》
11)    美国HL7 的标准健全电子病历的内容规范

二、区域电子病历详细设计

1.  项目功能需求

 
把区域性电子病历系统作为研究对象,观察它面向什么样的资源、人、机构,从它得到什么服务或从它完成什么工作,这样就可以从宏观上把握区域性电子病历系统的总体需求,这是建设区域性电子病历系统的首要任务。下图是从区域性电子病历系统、服务对象、参与用户等方面分析了区域性电子病历系统的总体需求。
区域性电子病历系统总体需求结构图

2.  总体电子病历的设计

1)     用于住院、门诊医生、护理人员填写患者病历内容;
2)     用于协助医务人员方便快速地处理在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、语音等病历资料;
3)     书写内容主要包括:门急诊病历、住院病历、首次病程记录、一般病程记录、手术记录、出院记录(或死亡记录)、会诊记录、病例讨论记录、病案首页、三测单、医嘱、治疗申请单、入院评估、观察项目记录表、危重患者护理记录单、医学影像资料、检查、检验申请单,检验、检查报告、各类知情同意书等的输入和打印;
4)     书写形式:支持模版输入、表格式、自然语言、文本录入的病历编辑功能,并支持以上三种方式的混合使用,其中自然语言的录入方式支持图文编辑,在同一界面完成文字、表格和图形的编辑,能对图形图像作标注,能在病历的任意位置制作表格,同时实现类似Word的表格处理功能,如:合并、拆分、表格的大小,列宽可以任意调整,不限制表格内列的长度,不需要由专业IT人员去调整打印输出,病历的格式、版式、内容便于调整以满足医院需求变化。使用结构化、表格化的病历模板填写病历,只需要填写简单的几个字,其他大部分内容的填写可通过勾选完成;系统同时能将使用表格填写的病历内容自动转换成文本化语言;支持医嘱、检验、检查结果提取输入;
5)     输入的便捷性:采用自主开发的类似Word的“所见即所得”编辑器。编辑与排版时看到的就是打印效果系统。需提供有医学语言的输入法工具,引导式录入,支持单选、多选、有无选择等多种辅助输入操作,可重进行选择操作。提供从国际疾病分类法(ICD-10)和中医诊断证候疾病库中查询诊断的方式,支持拼音码、五笔码、汉字等多种查询方式,提供自定义诊断的输入;同一病人各病历项的内容前后能够自动复制、剪切,减少重复录入功能;提供常用词、存取模板功能;表格病历点选能采用默认值、自动化选项处理等加快病历的完成速度。提供医疗文书书写过程中常用的特殊符号集如:℃,℉,‰,㎡,mol等,提供上、下标功能,支持动态插入症状、体征、关键词等功能,具备临床指南和辅助诊断提示功能:支持自定义的专家知识库,可以在书写病历过程中对输入的数据实时检查、及时提供各种提醒信息,包括医嘱提醒、病历书写提醒等,同时可自定义数据校验规则;
6)     病历的保存:支持在保存病历资料的同时,把病历中的数据和病历样式同时保存。当病历被重新起用时,系统能以保存时的样式重现,使病历数据真实地反映出原貌;对新写的病历,则使用新的病历模板样式重现,保证医院的病案管理能及时准确地在系统中得到响应;
7)     病历批注及留痕:支持上级医生对下级医生工作的批注及修改。真实记录病历修改历史,支持无限级痕迹保存。系统登录、病历保存需输入密码,签名控制、修改的痕迹保留,保证病历的安全性。痕迹保留应与病历一体化存储,以保证病历数据与修改痕迹数据的一致性,避免由于数据库崩溃导致痕迹信息的丢失。所有的修改均保留痕迹,可实现留痕及整洁查看两种模式;
8)     提供病历完成时限的消息提示,可对医生进行警示及辅助医疗质量管理;
9)     电子病历是基于xml的结构化电子病历,有“基本元素”“复合元素”“段落模板”“病历模板”四个结构化层次,结构化粒度到“字”“词”一级。能对xml中的结构化节点实现精确查询。病历编辑器中支持随时查看当前段落中结构化元素组成,并支持任意插入结构化元素;
面向区域的电子病历平台:支持把分散在各个信息系统中的病历数据提取出来,使用统一的标准,整合并转换为XML格式的电子病历进行归档。使用统一格式的电子病案实现区域内各医院电子病历共享。

2.2 知识库查询

提供诊疗规范及其他的相关诊疗规范在线帮助,提供ICD10诊断库和中医诊断库,方便医生快速查询。
医学知识库是支持病历书写与质量控制的医学基础知识数据库,系统要求已建立和积累了一定量的医学知识库,并能由用户自行添加和完善医学知识库。

2.3 检验检查结果查询

同一界面中查阅到各医技科室产生的报告和结果,也包括护士工作站的护理记录、体温单。

2.4 病历权限管理及数据安全

权限管理有角色,角色组,用户等多个权限分配方式,可对每个角色分配使用权。病历内容以xml形式加密后存储于数据库中,充分保障数据安全性。病历数据采用字符集算法加密,数据库中病历内容不直接可见,防止数据泄露。

2.5 病历打印输出功能

提供灵活方便的病历打印、续打、按页打印、 出院一次性打印等多种打印方式。所有打印必须有预览的功能;
提供完整病历导出功能。需要按照原病历格式完整导出到文件,例如PDF文件或XML文件格式。导出的文件可以用通用软件打开,或自打开。导出文件包含可由医院自设置。导出文件不能修改。病历文件的导出需要权限控制并有记录。

2.6 科研统计查询和分析功能

提供丰富的病历检索功能,应用各种检索条件,方便的查询和统计未归档病历和已归档病历,保证科研、教学、管理需要。要求基于结构化的查询,非全文检索查询。统计结果能导出为EXCEL文件,可用XML标准格式打包输出。能实现业务操作员、科室主任(护士长)、医院职能科室、院长、卫生局等多级查询与检索功能,各级人员只能查看权限范围内的信息。具体要有以下查询功能:
自由检索:用户可自定义检索策略,并可以进行模糊检索。
病历分析功能:按照临床要求自定义分析条件;流行病学调查功能。提供给医生进行统计分析。
医疗服务质量分析:包含疾病及其临床诊疗分析,护理行为及其效果分析,医技诊疗分析,药剂运用及效果分析。
医疗环节质量管理:通过时限,时点要求提供医疗环节质量管理统计功能。

2.7 支持三级医生病历审核功能

符合“三级医生查房制度”的管理要求,系统能根据医生的职称、聘任职务级别等,对上下级医生之间的审核签名进行控制。

2.8 病历符合综合医院和专科医院的特色需求

应满足综合医院的需求,并能体现中医特色,符合临床诊疗规范及诊疗标准,将《中医病症分类及代码》内容整合到系统中。诊断录入有中西医两套诊断。
参考《电子病历书写规范》和《中医电子病历书写规范》设计病历样式模板。系统可根据不同科室、不同医生的要求灵活定义内容模板,满足临床的需要。
标准化的数据元素定义:系统应按国家、地方等各级卫生管理部门制定的中西医临床诊疗规范和标准,对系统中使用到的数据元素进行标准化定义。对具有中医特点的医疗名词术语,系统需提供有详细的内容供参考。
标准化的中西医诊断名称:系统需提供中医、西医两套诊断供医生诊断疾病时使用,中医诊断名称以中华人民共和国国家标准的《中医病症分类与代码》为标准。西医诊断名称是以ICD-10为标准。
有专科特色的护理内容:由于中医治疗的特殊性,因而要求在护理方面满足西医要求的同时也能体现中医的特色,包括各种护理常规、护理计划、护理记录和动态观察表等。

2.9 电子病历系统的其它要求

Ø  支持智能化,通过和专家系统、专业知识库的连接,可提示医生的用药禁忌、病历书写质量控制,系统支持合理用药监控与用药指导,避免医疗错误,提高医疗质量;
Ø  具备病历质控能力,实现病历书写时间自动预警、提醒功能;提供查错功能,自动警示常见的逻辑错误(例如:男性病人书写月经史时自动高亮警示,病人基本信息为婚姻状况和婚育史中的婚姻状况是否一致等),并指明错误位置便于医生修改;
Ø  支持分级别、分病种的定制病历,保证各专科病历的特异性,提高病历质量。
Ø  支持多媒体的病历形式;病历里面可内嵌声音、图片、多媒体文件;
Ø  当医院业务需要时,可以支持实现无线应用、手机短信功能;
Ø  提供医生与医生,医生与护士之间互发消息的功能;
Ø  设置公告信息栏,及时通知医生和护士需要注意的事项;
Ø  具备查询新收病人一览表的功能,方便医生交班;
Ø  要求多次转科的病人的医嘱和病程记录自动按转科的次数分页打印;
Ø  死亡记录:填写病人的死亡资料(包括死亡记录、死亡讨论)。系统提供模板功能,方便填写。并能够打印存档。
Ø  出院小结:填写病人的出院小结。绝大多数内容可以自动从系统种其它地方引入,系统提供模板功能,方便填写。并能够打印存档。
Ø  病案首页:按照卫生部门要求,自动从其它地方带入首页组成项目内容,也可以逐项填写(或修改),并打印存档。
 

2.10综合管理功能要求

2.10.1 病历质控

根据所设置的质控管理和审查管理功能,对病历资料进行动态质控监测,实时给予提示,并可发出审批意见,以实现医疗和病历质量院级、科室、医生三级实时监控管理。提供各种监控统计、监控状态及监控体系的查询,可对病历质量进行评估,满足医院病历质量管理的要求,具体要求如下:
1)   操作员验证:验证操作员身份(代号和密码),根据操作员权限,赋予不同的功能;
2)   浏览全区病人基本信息:姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、主管医生、入院诊断等;
3)   运行时病历实时监控
Ø  时限监控:用户查看病人当前有哪些需要书写的病历项,需要在什么时间内完成,哪些已经按时完成,哪些已超时完成,哪些还未完成。查看信息包括
病人姓名、床号、主管医生、所属科室、病历项名称、时限说明、结束标志、开始时间、结束时间、剩余时间等。不同的病历类别要有不同的书写时限,要提供了病历超时未写提醒功能;
Ø  智能检查:要求病历过程中要进行智能检查,一旦发现明显错误就会醒目提示,指出出错位置;
Ø  遗漏项检查:用户查看当前病人有哪些需要书写的病历项已经完成,哪些未完成,完成的内容有无缺项漏项,内容描述是否有缺陷或错误;保存时通过
遗漏项检查技术醒目提示必填项目,使医生完成所有必填项目的书写;
根据各地的病历质控评分标准,对病历进行预评分;
4)   终末病历质控
5)   查询统计
Ø  时限监控统计:统计一段时间内医生书写病历项的按时和超时次数。
Ø  内容监控统计:统计一段时间内医生书写病历项的完成数量。
Ø  书写质量统计:统计一段时间内医生书写病历项的错误次数;

2.10.2 病案借阅管理

1.      对于已出院患者的病历,已完成病历质量评审,可对病历进行自动封存归档,对已封存归档病历,医生如没有特殊权限,只能查询病历内容,不能再修改。
2.      在病历归档处理后,可实现对病历的网上借阅;
3.      提供病历到期自动归还功能;
4.      提供根据相关条件进行病历检索功能;

2.10.3 院感、传染病上报

在门诊下诊断时,判断是否传染病,进行传染病登记,也可以事后补登记传染病登记卡。
住院医生填写传染病报告卡,也可以在填诊断时自动判断。另外还有死亡报告卡填写,慢性病报告卡、农药中毒、冠心病、VCT报卡等。另外可统计每天出院诊断有传染病诊断的报表,慢性病疾病统计报表。

2.10.4 院内会诊管理

包括以下功能要求:
1.      会诊申请,医生下达会诊通知单同时,自动传递会诊通知至相应科室;
2.      会诊提醒功能,自动提醒被邀医生会诊信息;
3.      会诊回复:对会诊申请进行回复;
4.      工作统计,申请会诊科室统计,应邀会诊科室统计,申请会诊医生统计,应邀会诊医生统计等。

2.10.5 临床路径管理

遵循‘合理性、全面管理与重点控制相结合、持续改进’的原则进行临床路径的标准化设计;主要功能包括:临床路径基本情况维护、临床路径表单设计、自动匹配临床路径、病人临床路径使用。用户在使用过程中,可以维护临床路径基本情况、临床路径表单、在维护临床路径表单时可维护临床路径适应的诊断,治疗的重点医嘱护理工作,标准住院日以及控制费用。并且可根据病人病情的变化进行临床路径的变更和改进,并且系统自动保留变更前后的临床路径使用记录。在使用过程中,系统会自动根据病人诊断进行识别,为病人匹配符合的临床路径信息,进入临床路径后,医生可根据与临床医嘱中维护的重点医嘱对病人实施治疗。
2.11 统一接口集成
本项目的实施,意在建立一整套以电子病历为核心的,与院内各临床与非临床信息系统全面整合的信息系统。医护人员可方便地利用本系统完成各类病历文书的书写、医疗数据的采集、存储和查询统计,并利用这些数据完成相关的管理工作,在工作站上查阅病人的自然信息、住院登记信息、在院期间所有医嘱信息等。系统集成方式必须采用Web Service,要做到与医院原有信息系统无缝连接,达到HIS、LIS、PACS、电子病历、手术麻醉系统高度融合的目的。接口具有灵活性和稳定性,具体要求如下:

2.11.1 PACS系统接口

可随时调取及查阅病人在院期间所有的医学影像图文报告单详细情况。(需与医院PACS进行集成)。

2.11.2 LIS系统接口

可随时调取及查阅病人在院期间所有的检验报告单详细情况。(需要与医院的LIS进行集成)。

2.11.3 HIS系统接口

医生、护士工作站能或调取该病人在HIS系统的相关的信息,将病人的基本诊治情况信息与HIS系统的医嘱处理系统实现共享。能自动接收和生成相关的检验、检查申请,能对检验、检查申请进行确认。

2.11.4其他医技系统接口

指与手术麻醉监护、重症监护、心电监护等其他医技系统的连接。根据各医院实际情况另行商定。

2.11.5与病案系统接口

需要病案系统提供数据。

2.11.6与合理用药咨询系统接口

系统除自带处方安全检测功能外,还能集成第三方合理用药监控功能(合理用药系统可由用户自行采购),包括药物相互作用、药物禁忌、药物副作用、抗生素使用等用药监控,以及老年人、儿童、妊妇等特殊人群的用药提示,能对医生所开医嘱进行实时监控。

2.11.7区域卫生平台接口

支持与区域卫生平台接口。

2.11.8各种外联设备接口

根据各医院实际设备情况另行商定。

4.  建设意义

建设统一的区域电子病历系统,有利于加强管理,优化流程,提高工作效率;有利于挖掘数据,拓展应用,提升服务水平;有利于整合资源,消除信息孤岛,减少重复投资。对规范整合医疗卫生信息资源, 降低管理成本、实现信息共享、加强业务监管、提高服务质量、保障健康水平、提供决策支持等有着极其重要的意义。主要体现在四个方面:
Ø“桥梁”作用:建设全市区域电子病历系统,是加快实现《全国卫生信息化发展规划纲要》提出的“区域卫生信息化”建设目标的重要举措,具有极其重要的“桥梁”作用。
Ø“民心工程”:区域电子病历系统建设是实现区域卫生信息资源共享的基础,是一项“民心工程”。有利于区域内各医疗机构间实现病人的远程会诊、双向转诊以及病历、检验、检查的互通互认,实现机构间的协同医疗,有效地缓解群众“看病难看病贵”的现状,提高整体医疗质量和服务水平。
Ø 科学决策:通过运用数据挖掘技术,对医疗卫生资源进行统一的采集、规范和整合,大大方便了数据统计分析,提高了工作效率和卫生统计数据的准确性、权威性。有利于医院加强管理、规范业务行为、提高医疗质量和服务效率,为政府政策的制定、决策的实施和加强行业监管等提供科学依据。
Ø降低成本:保留在用的较完善的电子病历系统,对新建的电子病历系统实行全市统一,可使电子病历数据来源和标准相对统一,有效降低采购成本,提高区
域卫生信息化的整体水平,提升卫生行政部门的社会监管能力和公共服务能力。